お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)
電話番号必須
ご利用者様との関係必須
本人家族(息子・娘など)ケアマネージャー・支援員・医療関係者その他
ご希望のサポート内容(複数選択可)必須
通院の付き添い外出・お買い物の付き添いお留守番(見守り・お話相手)家事サポート健康相談その他
ご希望の日時・期間(例:〇月〇日の午前中、週1回定期的に、など)
メッセージ・お身体の状況など(例:車いすを利用している、難聴がある、など、差し支えない範囲でご記入ください)
【個人情報のお取り扱いについて】
ご入力いただいた個人情報は、お申し込み・お問い合わせへの対応、サービスのご案内およびご連絡のためにのみ使用いたします。
取得した個人情報を、ご本人の同意なく第三者に提供・開示することはありません。また、法令に基づく場合を除き、当方以外の目的で使用することはありません。
個人情報は適切に管理し、プライバシー保護に努めます。
個人情報のお取り扱いについて同意する
Δ
お申込みの前に、聞いてみたいことやご不明な点がございましたらこちらからお問い合わせください。